ร. บ.
เขียนที่……………… วัน… เดือน…. ปี…….. เรื่อง ขอเรียกร้องค่าเสียหาย, ค่าขาดประโยชน์จากการใช้รถ เรียน เจ้าหน้าที่ฝ่ายสินไหมทดแทน บมจ. …(ชื่อบริษัทประกันคู่กรณีที่ผิด)…. ในระหว่างระยะเวลาคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยรถยนต์ ยี่ห้อ.. (ยี่ห้อรถคู่กรณีที่ผิด)….. คันหมายเลขทะเบียน ….. (ทะเบียนรถคู่กรณีที่ผิด)…… โดยเมื่อวันที่ ……. (วัน เดือน ปี ที่เกิดเหตุ)…… เวลาประมาณ …. (เวลาที่เกิดเหตุ)……. นาฬิกา ขณะที่ ข้าพเจ้า …(ชื่อ นามสกุลผู้เสียหาย)… ได้ขับขี่รถยนต์ ยี่ห้อ …. (ยี่ห้อรถที่เสียหายต้องซ่อม)…. คันหมายเลขทะเบียน ……(ทะเบียนรถที่เสียหายต้องซ่อม)……. แล่นไปตาม ถนน……… ต……. อ…….. จ……….. โดยขับขี่มาด้วยความระมัดระวังเป็นอย่างดีด้วยความเร็วตามที่กฎหมายกำหนด ขณะขับมาถึงที่เกิดเหตุ บริเวณถนน………. กม. ที่ …….. (หากจำ กม. ที่ ไม่ได้ ให้บอกเป็นสถานที่สำคัญเช่น หน้าตึก……หรือหน้าร้านชื่อ……. ) ปรากฎว่าทันใดนั้น ได้มี ……. (เล่าเหตุการณ์ที่เกิดการชน ที่ทำให้รถเสียหาย)……….. จากแรงชนทำให้รถยนต์ของข้าพเจ้าได้รับความเสียหายหลายรายการ เช่น ……(ใส่รายการที่เสียหาย กันชนหน้า ฝากระโปรงหน้า กันชนหลัง และรายการปลีกย่อยอีกหลายรายการ) ……… ข้าพเจ้า …(ชื่อ นามสกุลผู้เสียหาย)… ได้รับความเสียหาย และประสงค์เรียกร้องค่าเสียหาย ดังต่อไปนี้ ข้อ 1.
ม. ต่อวัน ในระหว่างที่รถยนต์ของข้าพเจ้าเข้ารับการซ่อมอยู่นี้ ข้าพเจ้าต้องเดินทางโดยแท๊กซี่ไปทำงานแทน ประกอบกับความไม่สะดวกในการเดินทางเป็นอย่างยิ่ง จึงขอเรียกค่าสินไหมดังนี้ ค่าขาดประโยชน์จากการใช้รถยนต์ 800 บาทต่อวัน ตั้งแต่วันที่ 8 มีนาคม 2561 ถึง วันที่ 17 มีนาคม 2561 เป็นจำนวน 10 วัน รวมเป็นเงิน 8, 000 บาท (แปดพันบาทถ้วน) จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพิจารณา ขอแสดงความนับถือ ขับรถดี โดนชนท้าย
ม. ต่อวัน ในระหว่างที่รถยนต์ของข้าพเจ้าเข้ารับการซ่อมอยู่นี้ ข้าพเจ้าต้องเดินทางโดยแท๊กซี่ไปทำงานแทน ประกอบกับความไม่สะดวกในการเดินทางเป็นอย่างยิ่ง จึงขอเรียกค่าสินไหมดังนี้ ค่าขาดประโยชน์จากการใช้รถยนต์ 800 บาทต่อวัน ตั้งแต่วันที่ 8 มีนาคม 2561 ถึง วันที่ 17 มีนาคม 2561 เป็นจำนวน 10 วัน รวมเป็นเงิน 8, 000 บาท (แปดพันบาทถ้วน) จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพิจารณา ขอแสดงความนับถือ ขับรถดี โดนชนท้าย
ค่าขาดประโยชน์จากการใช้รถและไม่มีรถใช้ทำงาน ตั้งแต่เกิดเหตุจนรถซ่อมเสร็จเป็นเวลา a วัน ทำให้ขาดประโยชน์ที่จะได้จากการใช้รถ คำนวณเป็นค่าเสียหายวันละ b บาท เป็นเงินจำนวน a*b บาท รายละเอียดหลักฐาน ตามเอกสารแนบ …. (เช่น ใบเสร็จค่าเช่ารถ, ใบส่งรถซ่อม, ใบรับรถที่ซ่อมเสร็จเพื่อแสดงจำนวนวันที่ซ่อม). ข้อ 2. ค่า ………………. เป็นเงินจำนวน …. บาท ข้อ 3. บาท จึงเรียนมาเพื่อโปรดจ่ายเงินชดเชยค่าเสียหายดังกล่าว ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยที่ว่า บมจ. จะรับผิดชดใช้ต่อความสูญเสียหรือเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย อนามัย และทรัพย์สิน ให้แก่บุคคลภายนอก เมื่อผู้เอาประกันภัยหรือผู้ขับขี่รถคันเอาประกันเป็นฝ่ายที่ต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย โดยขอให้โอนเงินชดเชยค่าเสียหายดังกล่าว เข้าบัญชี. เลขที่ …………. ชื่อบัญชี………. ธนาคาร…… สาขา……….. พร้อมกันนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสาร และเซ็นรับรองสำเนา 1. สำเนาบัตรประชาชน 2. สำเนาหน้าสมุดธนาคาร 3. สำเนารายการจดทะเบียนรถ 4. ใบส่งรถ และรับรถจากอู่ 5. ใบเสร็จค่าเช่ารถ ขอแสดงความนับถือ ลงชื่อ…. (ลายเซ็น)…………. (…ชื่อ นามสกุลผู้เสียหาย…. ) วัน… เดือน …